Tecnicas Básicas de Enfermagem 1

Dentre as várias técnicas de Enfermagem, estaremos abordando neste tópico os:

• Procedimentos Administrativos: Prontuário, Admissão, Passagem de Plantão, Alta hospitalar e Transferência

1. O que é um Prontário Médico?
Para ter uma informação completa sobre o Prontuário médico, acesse o linK:
http://www.crmdf.org.br/sistemas/biblioteca/files/7.pdf

PRONTUÁRIO MÉDICO

Celso Schamalfuss NogueiraDEFINIÇÃO

'O prontuário médico é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.

O médico está obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM). É importante enfatizar que não há lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis. 

LEGISLAÇÃO

Artigo 69 do Código de Ética Médica: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente".

Artigo 39 do Código Ética Médica: "É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos."

IMPORTÂNCIA

Instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde. O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.

Importante para a instituição que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada.

DOCUMENTOS PADRONIZADOS DO PRONTUÁRIO MÉDICO

1. Formulários com dados de identificação
2. Folha de anamnese e exame físico
3. Evolução e prescrição médica
   1. nos doentes internados a evolução e prescrição devem ser diárias, com data e horário em que foram realizadas;
   2. nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a prescrição podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande número de informações e medicamentos usados
4. Evolução e prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc)
   1. nos doentes internados a evolução e prescrição devem ser diárias, com data e horário em que foram realizadas;
   2. nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a prescrição podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande número de informações e medicamentos usados;
5. exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e outros) e seus respectivos   resultados;
   1. devem ser colocados em ordem cronológica para facilitar a consulta pelos profissionais envolvidos;
   2. exames radiológicos devem ficar em envelopes ou pastas próprias;
6. formulário de descrição cirúrgica;
7. partograma (em obstetrícia);
8. anestesia – ficha de avaliação pré-anestésica, ficha de anestesia, ficha da sala de recuperação pós-anestésica;
9. formulário de débitos do centro cirúrgico ou obstétrico (gastos de sala);
10. formulários de interconsultas;

10.1 quando há necessidade de consultar médico de outra especialidade;

11. resumo de alta;
12. outros

1. atendimento ambulatorial ou de urgência – devem ser anexados e arquivados juntamente com o prontuário médico
2. formulário da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar (CCIH)

Obs.: o nome completo da paciente deve constar em todas as folhas do prontuário.

O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO PRONTUÁRIO

1. Escrever à lápis
2. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
3. Deixar folhas em branco
4. Fazer anotações que não se referem ao paciente

Composição do Prontuário:

Na composição do prontuário, em consideração à sua importância legal, didática,

médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos, cuja seqüência

varia nas instituições. Em geral, segue-se a ordem lógica: identificação – anamnese e

exame físico – laudos e pareceres – folha de internação – folhas de prescrição – folhas de

evolução – relatório de alta ou de óbito. Podem ser dispostos na subseqüente ordem:

(1) capa ou envelope do prontuário;

(2) ficha de identificação do paciente;

(3) formulário ou pauta de diagnósticos;

(4) folha de anamnese e exame físico;

(5) ficha de pronto-socorro;

(6) formulário de internação e alta;

(7) ficha obstétrica;

(8) ficha de recém-nascido;

(9) ficha de odontologia;

(10) folhas de evolução da doença;

(11) folhas de pedidos de parecer;

(12) guias e relatórios de encaminhamentos;

(13) laudos de exames complementares na seguinte ordem: exames

anatomopatológicos (biopsias, citologias), audiometria, da unidade de

hemoterapia (“banco de sangue”) (tipagem, exame de anticorpos, exame

de compatibilidade sangüínea), exames da dermatologia (micológicos),

endoscopias (brônquicas, gástricas, do colo), ecocardiografias,

eletrencefalografias, imaginologia (ecografias, radiografias, tomografias

computadorizadas, medicina nuclear), laudos laboratoriais (culturas,

bacterioscopias, antibiogramas, hemograma, gasometria, ionograma,

provas de função hepática e renal e outros);

(14) folhas especiais de procedimentos terapêuticos: ficha de desenvolvimento e

crescimento, ficha de hemodiálise, relatório de quimioterapia, relatório de

radioterapia, ficha de diálise peritoneal, ficha de nutrição parenteral;

(15) ficha de descrições cirúrgicas;

(16) ficha anestésica;

(17) folhas de prescrição;

(18) relatório de enfermagem, folhas de prescrição e de informações da enfermeira

e folhas de dados vitais (temperatura, pulso e respiração – tpr ), balanço

hídrico, eliminações;

(19)relatórios de profissionais não-médicos (assistente social, farmacêutico,

estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, ortoptista,

ortesista, pedagogo, psicólogo, terapeuta ocupacional);

(20) atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária);

(21) folha com resumo de alta, de óbito ou de transferência;

(22) relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito;

(23) ficha de controle de infecção hospitalar;

(24) folha de termo de consentimento livre e esclarecido.

O Prontuário e a Enfermagem

        O Prontuário é útil para toda a equipe que presta assistência ao paciente. Auxilia no diagnóstico e tratamento, constitui valioso material para ensino, oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas. É u documento para fins legais. Profissional de Enfermagem, lembre-se: "São as suas anotações de Enfermagem que constam no prontuário do paciente que o respaldarão diante de quaisquer acontceimentos com esse paciente, não vale oq eu você falou que fez ou não fez, vale, para fins legais, aquilo que você anotou no prontuário do paciente que você fez".

Para ter acesso ao manual de anotação de enfermagem do COREN SP, acesse o link:
http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/anotacoes_enfermagem.pdf

2. Admissão do Paciente:

É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.

Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.

A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Procedimentos:

1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;

2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;

3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;

5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;

6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 

7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;

8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;

9. Fazer o prontuário do paciente;

10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;

11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;

12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

Exemplo de Admissão:

10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirúrgico...

( o resto é como no prontuário)

3. Passagem de Plantão: Fonte: artigo Évena Emiliana Silva1, Luciana de Freitas Campos2

(1).

A passagem de plantão, entrega de turno ou troca de turno é uma prática realizada pela equipe de enfermagem com vistas a transmitir informação objetiva, clara e concisa sobre acontecimentos

ocorridos durante um período de trabalho e que envolvem a assistência direta e/ou indireta ao paciente

bem como assuntos de interesse institucional.

Essa prática utiliza-se da comunicação como instrumento básico de enfermagem, favorecendo o

compartilhamento de informações. Por sua vez, essas informações se constituem por dados (registro de fatos) ordenados de forma coerente e significativa para fins de compreensão e análise

A passagem de plantão é um exercício de comunicação entre a equipe de enfermagem, realizada

em função da continuidade da assistência, envolvendo aspectos da comunicação verbal (oral e escrita)

podendo, também, ser considerada uma comunicação administrativa em função da assistência e do processo

de trabalho em enfermagem.
 4. Alta hospitalar:

Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.

A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.

Procedimentos:

1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;

2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;

3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;

4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;

5. Auxiliar o paciente a vestir-se;

6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;

9. Transportar o paciente; 

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

5. Transferência:

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.

Procedimentos:

1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;

2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;

3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;

4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;

5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto ao paciente;

6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;

7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;

8. Auxiliar na acomodação do paciente;

9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

PASSAGEM DE PLANTÃO NA ENFERMAGEM: REVISÃO DA LITERATURA*