Punção venosa para administração de soro - Técnicas Básicas de Enfermagem

        Quando analisamos cada etapa envolvida na administração de medicamentos intravenosos, percebemos que a Enfermagem é responsável pela etapa final e propriamente dita do processo de "administrar" a medicação ao paciente. Sua responsabilidade está além de fornecer líquidos ou aplicar medicações via parenteral (pela veia), mas, envolve uma série de conhecimentos e atitudes inter-relacionadas sobre os medicamentos;e com informações corretas e atualizadas sobre o paciente.
        É necessário que cada profissional siga corretamente o protocolo de administração de medicações, que jamais negligencie, ou seja "pule" nenhuma etapa, para garantir a acertividade de suas ações de forma segura, e sem perder tempo nem recursos materiais.
        O ato de "instalar um determinado soro no paciente" envolve diversas etapas que precisam ser cumpridas:
        _ Primeiramente, o profissional deve observar atentamente todos os itens prescritos para o determinado paciente em seu turno;
        _Realizar a leitura e conferir junto a Enfermeira todos os itens prescritos para cada horário, e "tirar quaisquer dúvidas, seja sobre o horário, a dose ou o modo de preparo e administração das medicações;
       _Transcrever, ou seja, escrever em um papel ou formulário apropriado " o que está prescrito " para que ele se organize e não deixe de administrar nenhuma medicação cumprindo corretamente todos os certos: o paciente certo,  o medicamento certo, a dose certa, a via certa,  os horários certos, a diluição certa, a instalação certa, tudo precisar ser "antes" e "durante" conferido pelo profissional.
        _ Se é uma medicação por via intravenosa, antes de tudo, é preciso assegurar-se de que o acesso venoso do paciente está pérvio e sem sinais flogísticos, ou, caso ainda não esteja com acesso, deverá, antes de tudo, puncionar um acesso e mantê-lo salinizado com pressão positiva*.
        _Após transcrever para si e preparar também um rótulo para a medicação com todos os dados necessários (nome completo do paciente, leito, data de nascimento, medicação, horário de início, quantidade de ml/hr ou gotas por minuto), então o profissional já deve preparar todos os materiais que serão necessários para administrar a medicação (aqui em nosso caso, estamos falando de um soro);
        _Fazer o preparo da medicação de acordo com a prescrição médica e seguindo a técnica de preparo de medicamentos;
        _Administrar a medicação propriamente dita;
        _Checar na Prescrição médica;
        _ Realizar a anotação de enfermagem sobre o procedimento.
        _Deixar o local organizado e o paciente confortável, assegurando-se de que esteja tudo bem.

* Pressão Positiva: Técnica utilizada pela enfermagem para impedir que o sangue reflua em um catéter e venha, por ventura, obstruir um catéter. Para realizá-la:
_Prepare uma seringa com soro fisiológico (para catéter periférico neonatal, use a de 1 ml, para adultos e crianças maiores pode ser de 5 ml ou outra, mas, atenção, para permeabilizar catéter PICC use somente seringa de 10 ml);Conecte a seringa (sem agulha) em uma das vias do polifix conectado ao catéter e abra seu clamp,  e infunda o soro e, ao mesmo tempo em que infunde feche o clampe da extensão novamente, isso faz a pressão positiva no catéter, pois o mantém preenchido com SF0,9% impedindo que o sangue reflua da luz da veia para o catéter obstruindo-o.

Terapia Intravenosa - Considerações Importantes

         A Terapia Intravenosa ou TIV é um importante recurso terapêutico, indicada para a maioria dos pacientes hospitalizados e que representa muitas vezes a condição prioritária para o atendimento.

        Cabe ao profissional de enfermagem reconhecer a finalidade da Terapia Intravenosa, sabendo quais são as vantagens dessa terapia, das quais, pode-se destacar:

• Reposição de Volume intravascular;
• Correção de déficit eletrolítico;
• Administração de Fármacos e nutrientes em forma de soluções;
• A hemodiálise também é feita por acesso vascular;
• Administração de hemoterápicos (componentes do sangue);

Mas, O que é Terapia Intravenosa:

        A TIV pode ser definida com um conjunto de conhecimentos e técnicas para a administração de fármacos no sistema circulatório que abrange várias etapas.

Etapas da TIV:

• Preparo;
• Escolha;
• Obtenção e
• Manutenção do Acesso Venoso Periférico;
• Conhecer os diferentes métodos de Preparar e Administrar Fármacos e Soluções;
• Conhecer os cuidados referentes a frequencia da troca do catéter;
• Curativo do sítio de inserção;
• Conhecer os dispositivos de infusão de soluções para todos os tipos de clientes, seja ele recém nascido, criança, adulto ou idoso;
• O profissional também precisa ter destreza manual, habilidade prática e domínio de anatomia para ter maior sucesso na punção e instalação do sistema de TIV;
• Realizar a correta anotação de enfermagem sobre o procedimento;

Saiba que: A prática de terapia intravenosa na enfermagem foi oficialmente reconhecida em 1980.
Fonte: Site do Coren SP

        Terapia Intravenosa e a Pele do Cliente

        Antes da punção, o profissional deve inspecionar e palpar a pele do cliente, avaliando a rede venosa, o estado nutricional, hidratação, resposta ao frio, calor, sinais de flebite, entre outros.

        Para alcançar a luz da veia para instalar um soro ou administrar uma medicação, faz-se necessário que a agulha, durante a punção, ultrapasse todas as camadas da pele para atingir o vaso que está na tela subcutânea ou hipoderme, então vamos relembrar a constituição básica da pele:

Epiderme: Parte mais superficial e externa da pele que protege, evita a perda de água do organismo e é constantemente renovada. É mais grossa nas palmas das mãos e sola dos pés.
Derme: Tecido conjuntivo onde ficam as terminações nervosas, glândulas sebáceas, sudoríparas e órgãos sensoriais. Esta é a camada mais dolorosa durante a punção venosa, devido a grande quantidade de terminações nervosas presentes nela.
Hipoderme: Ou Tecido subcutãneo ou fáscia  é a camada mais profunda da pele, é o isolante térmico do corpo e reserva de energia em suas células adiposas. Por ter capilares sanguíneos é uma via favorável para a administração de fluídos e medicamentos que são absorvidos ali e transportados para a macro circulação.

Uma dica importante  para reduzir a dor durante a punção venosa é manter a pele do cliente esticada aplicando uma tração nela, inserir o catéter rapidamente através das suas camadas, ultrapassando os receptores de dor.


Terapia Intravenosa e as Vasos sanguíneos do Cliente

        A punção venosa é feita para se alcançar um vaso sanguíneo, normalmente uma veia periférica. Há três tipos de vasos sanguíneos: Veias, Artérias e Capilares. As veias são vaos que transportam sangue centrípetamente (ao coração em sentido único). As veias aumentam de calibre a medida que se aproximam do coração e não pulsam. As veias, de acordo com sua localização em relação as camadas do corpo, são classificadas em: veias superficiais e profundas.

        As veias superficiais são subcutâneas e, com frequencia, visíveis por transparência da pele. Devido a sua localização subcutânea, permitem visualização ou sensação tátil. Nessas veias, normalmente, se faz a coleta de sangue.

        Tanto as veias, quanto as artérias possuem três camadas de tecido que formam a parede. São elas: túnica adventícia (mais superficial, parede esterna da veia), túnica média e túnica íntima. Veja as ilustrações abaixo:

Observações Interessantes e Importantes:

•  Pode-se, muitas vezes, sentir perfurar a túnica adventícia da veia durante a punção;
• A túnica média é formada por tecido muscular e elástico e contém fibras nervosas, portanto, pode vasodilatar, ou vasoconstrir, pode colabar ou distender com o aumento ou diminuição de pressão. Se a ponta de um catéter for inserida na camada da túnica média sem atravessá-la totalmente e não alcançar a luz do vaso, uma pequena quantidade de sangue retornará no catéter. Entretenato, o catéter não progredirá por que ficou preso entre as camadas adventícia e média.

Considerações sobre os catéteres de TIV:

• Para infusão de medicações rápidas em Pronto Socorro por exemplo, usam-se mais os catéteres agulhados tipo 'Scalp" que são numerados em números impares e, quanto menor o número, maior o calibre. Por ser agulhado há mais chances de infiltração por poder transfixar a veia caso o acesso não seja bem fixado, seja em local de articulação como na fossa antecubital, ou em caso de movimentos bruscos com o membro puncionado por parte do paciente, porém, por não ser envolvido com mandril, ser apenas a agulha fixada na aste plástica (asa de borboleta), o seu calibre é mais fino. Antes de qualquer coisa, toda a extensão do escalpe deve ser preenchida com SF0,9% para testá-lo e também, e importantíssino, sempre antes de realizar qualquer acesso venoso, deve-se retirar todo o ar de extensão de scalp, de equipos, de seringas, enfim, sempre retirar o ar antes de puncionar e infundir meidcações EV para prevenir embolias no vaso.

 Scapls

        Já, a TIV com catéteres sobre agulha (flexíveis, tipo Jelco ou Abocath) são indicados para terapias mais prolongadas, onde, na técnica de inserção, a agulha, após perfurar a veia e atingir sua luz, é removida e, apenas o mandril flexível que a revestia continua sendo inserido e fica na veia. A desvantagem é que a sua inserção é mais difícil e dolorida.





Riscos ou Complicações da TIV

Flebite:  É uma inflamação na veia, em que as células endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e ásperas, favorecendo a aderêcia de plaquetas. Nesse processo há aumento na permeabilidade capilar, possibilitando assim extravasamento de fluidos para o espaço intersticial.

Sinais e Sintomas da Flebite:  edema, dor, desconforto e eritema ao redor da inserção do catéter venoso periférico ou ao longo do trajeto da veia.

Flebite

Infiltração: É o extravasamento de líquido para fora do vaso sanguíeno, causando edema, resfriamento no local, velocidade de infusão lenta e ausência de retorno venoso. As causa são: desalojamento do dispositivo de acesso venoso ou perfuração da veia.

 Infiltração

Hematoma:  É a infiltração de sangue no tecido subcutâneo, causando sensibilidade no local da punção, área de contusão ao redor e impossibilidade de infusão.

 hematoma

Além dessas comploicações pode ocoorer oclusão que é o bloqueio da cânula por trombos ou coágulos, causando desconforto no local de inserção e refluxo sanguíneo observado no equipo. Também infecção que é a presença de bactérias na veia do local da inserção ou sistêmica. A infecção local pode ser caracterizada por: rubor, calor e secreção purulenta no sítio de inserção. Já na infecção sistêmica ocorrem: febre, calafrios, indisposição e leucócitos aumentados.

As infecções em sítio de inserção de catéteres são causadas por antissepsia inadequada, contaminação da cânula antes da punção ou doenças de pele evidentes.

 Fonte Bibliográfica:

Manual de Terapia Intravenosa:Atalidades

Organizadores: Willian Malagutti, Hellen Roehrs

Editora Martinari, São Paulo, 2012



Técnicas Básicas 2 - Coleta de Sangue Venoso

Dica especial: Para ter acesso a um projeto didático completo sobre Terapia de Infusão Intravenosa, indico este da Dr. em Enf. Denise Costa Dias da UNIOESTE - Acesse pelo link:

http://www.unioeste.br/projetos/terapiaintravenosa/principal.asp

Introdução

        Uma técnica que a enfermagem realiza rotineiramente seja em hospitais, clínicas ou laboratórios onde atua, porisso é de grande importância conhecer os pormenores da técnica, que recebe mudanças ou adaptações de acordo com o propósito para o qual é realizada. Basicamente, pode-se dizer que uma punção venosa é realizada por dois motivos de base principais:

• Coletar amostras de sangue para exames (diversos);
• 
  Administrar medicamentos ou Venóclise (infusão, Terapia Intravenosa)

Assim sendo, quando realizamos uma punção venosa num paciente, ou iremos "retirar" amostras de seu sangue, ou iremos "colocar", "infundir" ou "adminsitrar" algo diretamente em sua corrente sanguínea esse é o ponto de partida a considerarmos, além disso temos que considerar vários outros fatores, tais como: idade do paciente, estado geral, tempo de permanência desse "acesso venoso", o que será infundido ou pra quais tipos de exames o sangue será coletado, são todas variáveis a considerar quando puncionamos uma veia, pois só então, poderemos escolher o melhor tipo de dispositivo intravenoso ( jelco, scalp, seringa e agulha, sistema vácuo, etc.) para a realização desse procedimento. Pausa...


Antes de quaisquer procedimentos e após, LAVAR AS MÃOS NA TÈCNICA!!!!!!


        :

Coloque as luvas de procedimento antes de realizar a punção para sua proteção, e vamos ao procedimento propriamente dito de coleta de sangue.

As luvas devem ser calçadas com cuidado para que não rasguem, e devem ficar bem aderidas à pele

para que o flebotomista não perca a sensibilidade na hora da punção.

Antissepsia do local da punção:

• Recomenda-se usar uma gaze com solução de álcool isopropílico ou etílico 70%, comercialmente

preparado.

• Limpar o local com um movimento circular do centro para a periferia.

Procedimento de Coleta de Sangue Venoso

As recomendações adotadas a seguir baseiam-se nas normas da NCCLS

Clinical Laboratory Standards)(National Committee for, atualmente denominada CLSI, bem como na experiência dos autores.

       

A escolha do local de punção representa uma parte vital do diagnóstico. Existem diversos locais

que podem ser escolhidos para a venopunção, apontados abaixo nas figuras 3 e 4.

Embora qualquer veia do membro superior que apresente condições para coleta possa ser

puncionada, as veias basílica mediana e cefálica são as mais freqüentemente utilizadas. A veia

basílica mediana costuma ser a melhor opção, pois a cefálica é mais propensa à formação de

hematomas.



Já no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso, porém

a veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada.

• Áreas com terapia ou hidratação intravenosa de qualquer espécie.

• Locais com cicatrizes de queimadura.

• Membro superior próximo ao local onde foi realizada mastectomia, cateterismo ou qualquer

outro procedimento cirúrgico.

• Áreas com hematomas.

Fístulas artério-venosas.

• Veias que já sofreram trombose porque são pouco elásticas, podem parecer um cordão e têm

paredes endurecidas.

• Pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos suaves de abrir e fechar a mão.

• Massagear delicadamente o braço do paciente (do punho para o cotovelo).

• Fixação das veias com os dedos nos casos de flacidez.

• Equipamentos ou dispositivos que facilitam a visualização de veias ainda não são de uso rotineiro

e são pouco difundidos.

É importante que se utilize adequadamente o torniquete, evitando-se situações que induzam ao erro

diagnóstico (como hemólise, que pode elevar o nível de potássio, hemoconcentração, alterações na

dosagem de cálcio, por exemplo), bem como complicações de coleta (hematomas, parestesias). Portanto,

recomenda-se:

• Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto, já que poderia levar à hemoconcentração

e falsos resultados em certos analitos.

• Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mão para evidenciar a veia.

• Não apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial não deve ser interrompido. O pulso deve

permanecer palpável.

Garroteamento para punção

Garrotes

A Bandeja de Punção Venosa deve conter basicamente os seguintes materiais:

• algodão com e sem alcool a 70%
• Rótulos pré identificados com os dados do paciente para identificar os tubos que receberão as amostras de sangue;
• Luvas de procedimento;
• Requisição dos exames;
• bandagem adesiva;
• Descarpack para pérfuro cortantes
• Dispositivo intravenoso apropriado, podendo ser jelco, scalp, seringa e agulha, ou sistema a vacuo.

• jelco, com o número de acordo com o biotipo do paciente. Os jelcos são dispositivos flexíveis onde a agulha é envolvida por um mandril flexível, após a punção, a agulha é retirada ficando na luz da veia apenas o mandril. São numerados em números pares do 16 (maior e mais calibroso) até o 26 (menor e mais fino).

Da Esquerda para a Direita:
Jelco 16: Adolescentes e Adultos, cirurgias importantes, sempre que se deve infundir grandes quantidades de liquidos. Inserção mais dolorosa, exige  veia calibrosa.


Jelco 18: Crianças mais velhas, adolescentes e adultos. Administrar sangue, hemoderivados e outroas infusões viscosas. Inserção mais dolorosa, exige veia calibrosa.


Jelco 20: Crianças, adolscentes e adultos. Adequado para a maioria das infusões venosas de sangue e outras infusões venosas (hemoderivados).


Jelco 22: Bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a amioria das infusões. É mais fácil de inserir em veias pequenas e frágeis, deve ser mantida uma velocidade de infusão menor. Inserção difícil, no caso de pele resistente.


Jelcos, 24 e 26: RN's, bebês, crianças, adolescentes e adultos (em especial, idosos). Adequado para a maioria das infusões, mas a celocidade de infusão deve ser menor. É ideal para veias muito estreitas, por exemplo, pequenas veias digitais ou veias internas do antebraço em idosos.

Ou/e

Scalp: Dispositivo tipo "butterfly" ou "borboleta", agulhado, mais utilizado para infusões venosas que deverão permanecer por menor tempo, pois, com este tipo de dispositivo a agulha permanece dentro da veia e por ser rígida, caso o paciente movimente o local da inserção, pode lesionar a veia, causando infiltração com edema, o que leva a necessidade da realização de outra punção em outro lugar, pois "perde-se a veia". Esses dispositivos são numerados em números ímpares do 19 (agulha maior e mais calibrosa) ao 25 (agulha menor e menos calibrosa).

Sistema a Vácuo: